WMCHealth COVID-19 Diagnostic Test Registration Form
Grupo de Pacientes
Grupo de Población de Pacientes
:
Empleado Municipal o del Condado de Westchester
Kingston Rapid Testing
Otro/Comunidad
Port Chester Mobile Testing
Profesional de Primeros Auxilios
Scheduling Kingston Rapid Testing
For Kingston Rapid Testing, please complete your appointment request by using the following link.
https://www.labfinder.com/wmchealth/
DETALLES DE CONTACTO DEL PACIENTE
Nombre:
Segundo Nombre
:
Apellido:
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA):
Genero:
Hombre
Mujer
Otro
Direccion 1:
Direccion
2:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal (XXXXX):
Correo Electronico:
Numero de Telefono Preferido: (
El mejornumero al que podemos llamartes
)
Typo de Telefono:
Selecciona por favor
Móvil
Casa
Otro
DEMOGRAFICAS DEL PACIENTE
La Etnicidad
:
Selecciona por favor
Hispano o Latino
No Hispano o Latino
Negó a Especificar
Raza:
Selecciona por favor
Nativo Americano o de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Indio Hispanoamericano
Blanco
Otra Raza
Negó a Especificar
¿Te han diagnosticado COVID-19?
Si
No
INFORMACIÓN DEL SEGURO
¿
Está asegurado
(tiene seguro)?
Si
No
Un mensaje debe aparecer para decir lo siguiente "Por favor, esté preparado para proporcionar su número de Seguro Social y / o ID de licencia de conducir cuando el representante de WMCHealth se ponga en contacto con usted para programar su cita por teléfono.
Comentarios:
Compañía de Seguros
:
(Ej:
United Healthcare, Aetna, BlueCross Blue Shield etc.
)
Número de Grupo
:
Número de Miembro/ID
:
Asegurador primario:
Si mismo
Cónyuge
Guardián
Comentarios:
Por favor, haga clic en el enlace a continuación para revisar el enlace de privacidad de WMCHealth:
https://www.westchestermedicalcenter.org/Uploads/Public/Documents/WMC/NoticeOfPrivacyPractices.pdf
He revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad de WMCHealth.
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